COVID-19. Recomendaciones para unidades de tratamiento oncológico sistémico
Ante la pandemia de Coronavirus, declarada recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la situación de emergencia nacional decretada por el Ejecutivo Nacional, emitimos las siguientes recomendaciones generales para los profesionales sanitarios implicados en el tratamiento de pacientes oncológicos, recopiladas de las emitidas por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Americana de Oncología clínica (ASCO), EL Sistema de Salud Nacional (NHS) del Reino Unido y el Ministerio de Salud de Italia.
La información actual sugiere que el paciente oncológico o hemato oncológico, así como otras patologías asociadas a inmunosupresión (Inmunodeficiencias congénitas, trasplantes de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas, patologías autoinmunes en el tratamiento inmunosupresor, etc.), pueden tener mayor riesgo de infección y de complicaciones serias asociadas, con mayor letalidad.
Para pacientes sin infección conocida por COVID-19, en la mayoría de las circunstancias, es más importante iniciar o continuar el tratamiento sistémico que retardarlo o interrumpirlo debido a la preocupación por potencial infección por COVID-19. Sin embargo, las decisiones deberían ser individualizadas después de considerar el objetivo o meta del tratamiento, la actividad de la enfermedad, la tolerancia al tratamiento y la condición médica general.
El principal tratamiento oncológico asociado a inmunosupresión es la quimioterapia, por lo que en los pacientes en tratamiento activo deberán extremarse las precauciones para evitar el contagio y valorar la relación entre el beneficio y riesgo de continuar su administración durante este periodo de expansión del virus. El posible efecto de otras terapias como los tratamientos dirigidos y biológicos no está definido pero, en cualquier caso, en los pacientes que estén recibiendo estos tratamientos, deberán seguirse las mismas medidas de prevención de contagio y evaluarse de forma personalizada otros factores de riesgo asociados.
Detener la terapia oncológica o inmunosupresora crítica no es actualmente recomendado. Sin embargo, las Sociedades Americana y Española de Oncología clínica y el Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, hacen las siguientes consideraciones:
1. No iniciar tratamientos de quimioterapia potencialmente inmunosupresora en pacientes con sospecha de infección o historia de contacto de riesgo.
2. No iniciar tratamientos de quimioterapia potencialmente inmunosupresora en pacientes en los que la demora de 2-3 semanas no suponga un riesgo cierto para el paciente. Se recomienda citar al paciente en 2-3 semanas para reevaluar la situación, de modo telemático.
3. Suspender temporalmente o minimizar dosis* de tratamientos claramente inmunosupresores (corticoides, everolimus, etc.), siempre que la situación del paciente lo permita.
*esteroides empleados como antieméticos.
4. Antes de decidir si se debe administrar o no un tratamiento sistémico, se debe considerar el beneficio frente al riesgo asociado a la posibilidad de contagio por el SARS-CoV-2 y sus potenciales consecuencias, especialmente la necesidad de requerir ingreso hospitalario por complicaciones graves.
5. Tener presente que la educación en el uso de las medidas adecuadas de protección del personal que labora en la unidad oncológica o servicio de oncología es fundamental.
6. Es importante reducir las visitas innecesarias de los pacientes con cáncer a los hospitales o Centros de salud y que se establezcan circuitos que minimicen la potencial exposición del paciente y del personal. Es razonable posponer las consultas médicas de rutina en pacientes sin enfermedad activa o llevarlas a cabo a distancia (contacto telefónico, WhatsApp, e-mail, etc.)
7. Si la consulta debe llevarse a cabo, se recomienda limitar el número de acompañantes dentro de la Unidad de oncología y llamar al paciente previo a la consulta para evaluar si ha habido posibilidad de exposición o si hay síntomas compatibles con COVID-19. Además, fijar hora de cita que minimice los lapsos de espera.
8. Pacientes en remisión quienes reciben terapia de mantenimiento, omitirla temporalmente pudiera ser una opción. Igual consideración para los tratamientos de soporte como ácido zoledrónico o ibandrónico (excepto para hipercalcemia).
10. Considerar el cambio de quimioterapia IV a terapia oral o subcutánea, si aplicase, lo que podría reducir la frecuencia de las visitas al consultorio.
11. La decisión de modificar o retirar la quimioterapia debería considerar la indicación de la misma y el objetivo, el número de ciclos cumplidos y la tolerancia al tratamiento. Igualmente, evaluar la relación riesgo beneficio de continuar o retardar la quimioterapia en curso o el inicio del tratamiento sistémico indicado.
12. En el caso del tratamiento adyuvante, la decisión clínica debería ser individualizada considerando el riesgo de recurrencia de la enfermedad si la quimioterapia se retarda, modifica o interrumpe, el número de ciclos de tratamiento ya cumplidos y la tolerancia del paciente al tratamiento.
En los casos con quimioterapia adyuvante con beneficio absoluto que pudiera ser marginal o pequeño y con opciones no inmunosupresoras posibles (terapia hormonal, por ej.), la exposición potencial a COVID-19 puede ser considerado como factor adicional para evaluar las diferentes opciones disponibles.
En algunos escenarios, el retardo o modificación del tratamiento adyuvante puede significar mayor riesgo de comprometer el control de la enfermedad y la sobrevida a largo plazo.
13. El uso de terapias de soporte como factores estimulantes de colonias profilácticos y antibióticos en regímenes de quimioterapia de alto riesgo o mielotóxica, puede tener un valor potencial en mantener el estado de salud del paciente y hacerlo menos vulnerable a las complicaciones asociadas a infección potencial por COVID-19.
14. Para pacientes que están en tratamiento activo con infección por COVID-19 diagnosticada, seguir las pautas de manejo estándar para retardo o modificación del tratamiento oncológico en un paciente con infección activa.
15. En todo paciente que reciba tratamiento sistémico durante la fase pandémica de la infección por el SARS-CoV-2 se debe incluir en el consentimiento informado la posibilidad de aumento del riesgo de contagio, y de efectos secundarios y complicaciones relacionados con la infección.
16. Considerar el tratamiento domiciliario con quimioterapia, si es factible para el paciente, equipo médico, personal de enfermería y cuidadores.
17.Si la trasmisión local del virus afecta a su centro de tratamiento del cáncer en particular, posponer la quimioterapia por dos a tres semanas o planificar tratamiento en otro centro no afectado o implementar otras vías alternas de aplicación (domiciliario, por ejemplo) pueden ser opciones razonables.
18. En pacientes en tratamiento dentro de ensayos clínicos, se deben seguir estrictamente las recomendaciones del protocolo, utilizando las posibilidades de retrasar o ajustar las dosis que ofrece el mismo para adaptarlas a la situación asistencial y epidemiológica. En cualquier caso, recordar la obligación del investigador de tomar en todo momento las decisiones más adecuadas para la salud y seguridad del paciente.
Fuentes consultadas: www.cdc.gov. www.who.int. www.seom.org. www.salute.gov.it. www.asco.org. www.nhs.uk