COVID 19. Recomendaciones generales cirugía oncológica
Ante la situación actual de salud suscitada a nivel mundial por la pandemia de COVID-19 y el decreto de emergencia nacional en nuestro país, se considera pertinente informar las siguientes recomendaciones generales para el manejo del paciente quirúrgico con patología oncológica, bien sea electiva, de emergencia/urgencia, paliativa, de rescate u otras. Estas recomendaciones representan la revisión y recopilación de algunas de las ya realizadas por Sociedades Científicas a nivel nacional (Sociedad Venezolana de Cirugía) e internacional (Colegio Americano de cirugía ACG, Asociación Española de Cirugía AEC, National Health System NHS, Colegio Real de cirujanos de Inglaterra RCS, etc.).
En líneas generales, se debería minimizar, posponer o cancelar operaciones programadas electivamente, endoscopias u otros procedimientos invasivos hasta que se haya alcanzado el punto de inflexión en la exposición al virus. Es recomendable conservar los recursos esenciales necesarios para atender a los pacientes, tales como: camas de UCI, equipos de protección personal, suministros de limpieza de terminales y ventiladores. Tomar en cuenta que los pacientes asintomáticos pueden diseminar el virus y estar exponiendo involuntariamente a otros pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios y proveedores de atención médica al riesgo de contraer COVID-19.
En este apartado, nos referiremos a las conductas sugeridas para pacientes con diagnóstico de cáncer que requieran algún tipo de conducta quirúrgica: electiva, de emergencia/urgencia, paliativa, de rescate, u otras.
1. Considerar si la cirugía planteada es para resolver alguna emergencia/urgencia en el paciente oncológico, ejemplo: sangrado que deba ser controlado, obstrucciones de las vías digestivas, aéreas, urinarias, compresiones medulares o radiculares que requieran procedimientos quirúrgicos. En estos casos, se debe resolver la situación que comprometa la vida del paciente según la inmediatez de cada caso. Categorizar los pacientes de emergencia y ajustarse a la resolución temprana de los casos que no sean diferibles.
2. En casos de cirugía electiva, se sugiere tratar de evaluar la posibilidad de diferir el acto operatorio, dependiendo de la biología tumoral, estadio de la enfermedad, la complejidad del procedimiento quirúrgico y riesgo operatorio de requerir UTI; los factores relacionados al paciente como la presencia de factores de riesgo para complicaciones en caso de infección COVID-19 (edad mayor de 65 años, afección pulmonar, cardiovascular, inmunosupresión, DM, HTA, etc.). Para casos electivos con alta probabilidad de utilización de UCI o respirador posoperatorio, puede ser más imperativa la disponibilidad inminente de estos recursos para pacientes con COVID-19 que el riesgo por el retraso de la cirugía para el paciente individual.
Las decisiones sobre si posponer o no la cirugía debería individualizarse y hacerse de acuerdo con consideraciones tanto clínicas como logísticas, porque los retrasos, en algunos casos, podrían conllevar progresión del tumor y, en última instancia, unos peores resultados o generar complicaciones difíciles de resolver.
Se recomienda reuniones virtuales multidisciplinarios sobre la prioridad de la cirugía oncológica no urgente. Los pacientes deben ser informados de que las decisiones relacionadas con la cirugía oncológica no urgente se basan en el consenso.
3. En caso de cirugía oncológica para pacientes que estén o hayan recibido neoadyuvancia, se puede plantear continuar con el esquema neoadyuvante y diferir el procedimiento quirúrgico según el caso.Sería recomendable, durante el período de expansión del virus administrar un ciclo de quimioterapia adicional antes de la cirugía para poder retrasarla sin perder la ventana terapéutica y esperar que la infección por COVID-19 sea menos prevalente.
4. Para aquellos pacientes que requieran algún tipo de cirugía oncológica con intención paliativa, se deben evaluar los factores mencionados para cirugía electiva, así como la probabilidad de paliación NO quirúrgica como uso de stent (según disponibilidad), radiología Invasiva, entre otros.
Es importante resaltar que la gran mayoría de estas decisiones, deben ser tomadas en conjunto con el equipo multidisciplinario que trata al paciente y dichas decisiones deben ser expuestas al paciente de la manera más clara posible a fin de que el mismo se sienta seguro de que la opción tomada es la correcta.
Otras consideraciones generales a señalar:
5. En pacientes infectados por COVID-19, debería priorizarse el tratamiento de la infección sobre el oncológico, a excepción de situaciones urgentes (perforación, obstrucción, sangrado). Se debería, por tanto, posponer el tratamiento quirúrgico o quimioterápico. En caso de necesitar cirugía, ésta debe conllevar el procedimiento mínimo necesario y con menor posibilidad de complicaciones postoperatorias (valorar anestesia regional, uso de stent, estomas derivativos).
6. Vigilar y mantener las medidas de protección propia y de todo el personal involucrado en la atención.
7. Disminuir el riesgo de contagio de pacientes, familiares, personal paramédico y médico reduciendo la interacción humana presencial.
8. Considere esperar los resultados de la prueba COVID-19 en pacientes que pueden estar infectados.
9. Hay procedimientos de generación de aerosoles que aumentan el riesgo para el personal de la salud, pero puede no ser evitable. Para los pacientes que están o pueden estar infectados, estos procedimientos solo se deben realizar con el equipo de protección personal completo, incluida una máscara N95 o un respirador eléctrico purificador de aire diseñado para el quirófano. Estos procedimientos son conocidos: Intubación traqueal, extubación, broncoscopia, sonda nasogástrica, tubos torácicos, electro-cauterización, tejido gastrointestinal, cualquier fluido corporal, laparoscopia, endoscopia, traqueotomía.
10. Datos procedentes de la escasa literatura existente (principalmente de China y basados muchos en análisis a posteriori de la situación) recomiendan que podría ser aconsejable la detección de la infección por COVID-19 a todos los pacientes oncológicos antes de una intervención quirúrgica, con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. No obstante, estas pruebas están sujetas a la disponibilidad de los tests necesarios. Los mecanismos de seguridad propuestos (filtros, trampas, desinflado cuidadoso) son difíciles de implementar. Considere la laparoscopía solo en casos extremadamente seleccionados donde el beneficio de mortalidad está sustancialmente fuera de toda duda en la situación actual.
11. Se recomienda evitar la anastomosis primaria en pacientes de riesgo (anastomosis ultra-bajas, diabéticos, radioterapia preoperatoria, pacientes frágiles, añosos…) tanto por el alto riesgo de complicación por infección por COVID-19 para el paciente como para evitar cuadros sépticos que puedan sustraer recursos necesarios en el sistema de salud. La formación de estomas en lugar de la anastomosis para reducir la necesidad de cuidados críticos posoperatorios no planificados para las complicaciones
12. Las piezas quirúrgicas se deberían considerar muestras infecciosas, por lo que deben manejarse como tal y se entregarán al departamento asignado según el protocolo establecido por cada Hospital.
IMPORTANTE: para información acerca del tipo y uso del equipo de protección individual en general y de acuerdo al procedimiento, protección de equipos y personal, manejo de la pieza quirúrgica, infraestructura y logística, manejo de cirugía por patología (cáncer de mama, colon, pulmón, etc.), cirugía en casos sospechosos y confirmados COVID 19, se recomienda consultar las siguientes fuentes, las cuales han emitido guías que van actualizando en tiempo real:
www.aecirujanos.es. Asociación española de cirujanos. Documentos de posicionamiento y recomendaciones de la AEC en relación con la cirugía y COVID-19
https://www.facs.org. American Collegue of Surgeons. (ACS)
https://www.facs.org/covid-19/faqs COVID 19 and Surgery (ACS)
www.rcseng.ac.uk Royal Colleague of Surgeons of England. UK.
www.who.int Organización Mundial de la Salud.
www.cdc.gov Centro de Control y Prevención de enfermedades. EEUU.